Geger Sebuah RS Cairkan Klaim Palsu BPJS Kesehatan, Bikin Rugi Negara Puluhan Miliar Rupiah

Ntvnews.id, Jakarta - Ada sejumlah rumah sakit (RS) swasta yang mengajukan klaim palsu ke Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Akibatnya negara rugi puluhan miliar rupiah.

Hal ini diungkap tim dari Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) hingga Kementerian Kesehatan (Kemenkes). Ada tiga rumah sakit swasta yang membuat dokumen fiktif untuk mengeklaim pembayaran dari BPJS Kesehatan.

Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan mengungkapkan, pihaknya awalnya menerjunkan tim ke enam rumah sakit di tiga provinsi sebagai sampel.

"Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.000 kasus di buku catatan medis," ujar Pahala dalam konferensi pers di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

"Jadi sekitar 3.000-an itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya enggak ada di catatan medis (fiktif)," imbuhnya.

Adapun tim terdiri dari KPK, Kemenkes, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP), serta BPJS Kesehatan. Menurut Pahala, klaim fiktif ini disebut dengan istilah phantom billing. Sejauh ini, KPK bersama Kemenkes yang tergabung dalam Tim Penanganan Tahun 2023 menemukan tiga rumah sakit yang melakukan klaim fiktif.
Rumah sakit itu adalah RS A di Provinsi Sumatra Utara (Sumut) dengan nilai klaim Rp1 miliar sampai Rp 3 miliar. Lalu, RS B di Provinsi Sumut dengan nilai klaim Rp 4 miliar sampai Rp10 miliar. Kemudian, RS C di Provinsi Jawa Tengah senilai Rp20 miliar sampai Rp30 miliar.

"Itu hasil audit atas klaim dri BPJS kesehatan," kata Pahala.

KPK bersama tim juga menemukan sejumlah modus kecurangan rumah sakit dalam mengeklaim BPJS. Modus paling banyak dilakukan kedua adalah phantom/manipulation diagnosis atau mengajukan klaim atas penindakan medis yang dimanipulasi. Pahala mencontohkan, pihak rumah sakit memeriksa 39 pasien dan melaporkan kepada pihak BPJS bahwa keseluruhannya merupakan operasi katarak.

Namun saat dilakukan verifikasi oleh tim, ternyata mereka hanya melakukan operasi katarak terhadap 14 pasien. Sisanya, merupakan pasien yang data medisnya dimanipulasi.

"Kita cek, kita bilang 'ini dioperasinya satu mata diklaimnya dua mata'. Kira-kira begitu waktu itu," jelas Pahala.

Modus lainnya adalah mengubah kode diagnosis sehingga uang yang diklaim lebih besar, mengulang klaim yag telah diajukan (repeat billing) dan lainnya.

Sementara, Inspektur Jenderal (Irjen) Kemenkes Murti Utami mengatakan, pihaknya bakal menjatuhkan sanksi bagi rumah sakit hingga individu yang terlibat dalam skandal tersebut. Menurut dia, Kemenkes telah memiliki sistem yang mendata semua sumber daya manusia (SDM) tenaga kesehatan. Keterlibatan mereka bisa dicantumkan dalam sistem tersebut.

"Sampai yang cukup berat adalah pencabutan izin praktek dari pelaku tersebut," tandasnya.